Tribune « (Re)faire hôpital » par Laurent Bertoletti, Philippe Denormandie, médecins et Jérémie Sécher, directeur d’hôpital.

Publié le : 14 novembre 2019

Cette tribune n’engage que ses auteurs, qui s’expriment ici dans les suites du rapport « Changer la vie » rédigé par le Groupe des 26.

Au début des années 1990, un médecin visionnaire, le Professeur Jean-Paul Escande, alors dermatologue à l’AP-HP, s’insurgeait déjà contre « ces technocrates qui prennent l’hôpital pour une usine ».

Presque 30 ans après, force est de constater que la boutade s’est muée en une triste réalité. Les hospitaliers déboussolés mais pas résignés que nous sommes, ne peuvent, dans ce contexte de crise systémique, que souscrire à de tels propos. C’est la raison pour laquelle, nous, usagers, médecins, soignants et directeurs avons porté des propositions pour « changer la vie à l’hôpital » en mai 2018.

Hospitaliers de corps et de cœur, nous continuons à croire et à défendre ce que nous savons être un bien public susceptible d’unir les femmes et les hommes par-delà leurs différences. L’hôpital, lieu d’excellence s’il en est, est en effet un vecteur de cohésion sociale. Sans aller jusqu’à dire qu’il rassemble « ceux qui sont tout et ceux qui ne sont rien », il a le mérite de soigner tous ceux qui viennent à lui, sans distinction sociale ou même nationale.

L’état de délabrement dans lequel il se trouve aujourd’hui est intenable. L’implosion est proche et l’insuffisance de moyens ne saurait en être présentée comme l’unique cause !

A parler de « parts de marché » et autres « business plans » nous avons oublié l’essence même de ce qui fait l’hôpital. Restrictions budgétaires, absence d’investissements, tout cela a été progressivement imposé avec pour résultat de bien maigres économies et un hôpital exsangue ! Cet excès de technocratie n’a fait que banaliser le fleuron d’hier et désespérer des professionnels, plus que jamais en quête de sens.

Bien sûr les coupables sont tout désignés, tour à tour les directeurs, les médecins, les soignants …. Mais que leur reproche-t-on, si ce n’est d’exister et d’essayer d’exercer normalement leur métier  ?

A la tentation du repli corporatiste né de discours culpabilisants, nous répondons par une volonté affirmée de refaire corps, de refaire hôpital autour de tous ceux qui en sont les acteurs. Pour refaire hôpital, il faut dépasser ce sentiment d’ignorance encore trop existant et trouver ainsi les ressorts d’un équilibre nouveau.

L’hôpital a les faveurs de la population, mais pour combien de temps encore ? Sans verser dans un discours populiste et sans jouer sur les sentiments d’une opinion par définition changeante, cette passion hospitalière nous oblige. La crise des gilets jaunes nous l’a violemment rappelé, l’hôpital est un dynamiseur de territoire, et  pourtant c’est le dynamitage qui le guette.

Chaque service, chaque agent est impacté par cette crise quasi permanente et les rustines ne colmatent plus rien. Il n’y a pas de service plus méritant, plus fatigant, tous sont épuisants. Il est facile d’ériger en symbole les urgences, mais difficile d’offrir une réelle reconnaissance aux autres.

Il faut sortir des fantasmes qui divisent au profit d’une connaissance commune qui valorise l’institution dans sa globalité. La clé d’un vivre ensemble et d’une confiance restaurée est là. Notre vocation commune est de « réparer les vivants », mais encore faut-il que nous soyons nous-même debout !

Nous sommes conscients de l’urgence de nous réinventer.

Des lois pourtant, il y en a eu. Toutes marquées par un centralisme excessif, réduisant chaque fois un peu plus les marges de manœuvre des hospitaliers. Toutes au détriment du patient et des conditions de travail des soignants. Toutes participant d’une dislocation progressive de la communauté hospitalière.

Il est temps de réagir en proposant, ensemble, une véritable refondation du système hospitalier. Et, n’ayons pas peur des mots,  seul un processus de « destruction créatrice » nous permettra d’y parvenir.

Dans cette perspective, nous proposons de construire, hardiment et sans trembler, un modèle sur la base de principes clairs et ambitieux. Il fait appel à ce que, feu, le regretté Professeur Louis Lareng Fondateur des SAMU en France et père de la télémédecine, appelait simplement, le courage.

Ce projet en étoile s’articule autour de 5 principes clés : décentralisation puissante, large autonomie des hôpitaux, confiance retrouvée grâce à une réelle liberté d’organisation, pilotage partagé des établissements et juste rémunération des professionnels comme des missions.

En matière de santé, les différentes lois de décentralisation n’ont pas permis aux territoires de s’emparer pleinement de cette question pourtant centrale pour leur développement. Ceci est particulièrement flagrant au niveau régional.

Au regard de leurs compétences déjà existantes, les conseils régionaux doivent assurer la formation des professionnels de santé y compris les médecins (quotas d’étudiants fixés par région) dans le cadre d’universités des métiers de la santé, installés au cœur de « campus- santé » à l’instar de ce qui est en train d’émerger dans les Pays de la Loire. De ce point de vue, la compétence recherche/innovation jouera un rôle majeur avec la mise en place de clusters en santé.

Cette régionalisation de la gouvernance en santé passe également par un conseil régional chargé de la gouvernance des ARS et une nomination des DGARS après avis conforme du président de région.

En matière de financement, une telle politique implique la mise en place d’un véritable ORDAM couvrant les dépenses d’exploitation avec une responsabilité relative des finances régionales selon les résultats d’exploitation globaux dans la région. Ce dispositif sera utilement complété par la création d’une agence régionale chargée de la gestion du patrimoine hospitalier.

Le secteur médico-social également en grande souffrance, ne saurait être oublié de cette vague nouvelle de décentralisation. Le conseil départemental pourrait dans ce cadre, retrouver une nouvelle dynamique alors que les précédentes lois l’ont progressivement vidé de sa substance. Ils assument déjà les dépenses, qu’on leur donne maintenant les responsabilités !

Ces transformations sont la condition sine qua non d’un système fluidifié et d’un réel partage d’objectifs entre tous les acteurs territoriaux de la santé. C’est à ce prix que de réels parcours en santé seront mis en place demain.

A cette décentralisation effective de la santé, doit répondre une plus forte autonomie pour les dirigeants hospitaliers dans leur diversité. Cette souplesse ne pourra venir que d’un statut nouveau pour les hôpitaux, garantissant un accès pour tous au service public. Le statut d’établissement public à caractère administratif n’est plus d’époque. Il nous dépasse !

Ce nouveau statut, inspiré en grande partie de celui des ESPIC, se concrétisera par la mise en œuvre d’une convention collective de secteur, pour pouvoir négocier avec les partenaires sociaux les « statuts » des agents, les modes et le niveau des rémunérations comme les règles d’intéressement et les trajectoires professionnelles. Cette transformation radicale s’accompagnera d’un droit d’option permettant aux agents de choisir d’adhérer à la convention collective ou de conserver leur statut originel. Elle se traduira également par une réelle représentation des patients, lesquels deviendront de véritables témoins éclairés.

Dans ce cadre, il faut laisser les acteurs organiser plus librement leurs pôles et autres services. Assez des organisations imaginées depuis les bureaux de l’avenue Duquesne en totale déconnection avec la réalité du terrain ! Il s’agit, ni plus, ni moins de donner de l’espoir aux soignants en leur faisant confiance, en les rémunérant mieux sans faire fi de la nécessité d’améliorer la performance médicale mais aussi économique de l’hôpital. C’est enfin la clé pour lutter contre les inégalités territoriales et  redonner le temps nécessaire aux soignants pour exercer en toute confiance, en équipe, et dans le respect du patient.

Décentralisé, autonomisé, l’hôpital de demain bénéficiera aussi d’un financement remodelé.

La T2A même si elle a eu de réelles vertus, a progressivement vu ses dérives l’emporter sur ses bienfaits. Le principe d’une rémunération à l’activité, constituant la base de l’intéressement individuel ou par équipe, doit être complété par un financement au forfait par mission ou par objectif.

Enfin un hôpital renouvelé, pleinement inscrit dans son siècle et son territoire, doit faire du numérique et de l’interopérabilité le fer de lance de sa refondation.

A travers ces quelques réflexions d’hospitaliers convaincus, c’est bien l’hôpital de demain qui se dessine. Il ne tient qu’à nous, à travers ces propositions, de créer les solidarités de demain, si tant est que l’on nous permette d’expérimenter de nouveaux modèles de santé.

Le défi paraît certes immense, mais il est à la mesure d’une crise dont le paroxysme semble atteint.

La santé n’est pas que l’affaire de quelques-uns. Bien commun, symbole de progrès, la santé est et restera un projet fédérateur pour qui voudra bien s’y intéresser. Dans un contexte de fragilisation exacerbée du lien social, remettre la santé au cœur du projet de société, c’est dépasser une vision anxiogène du futur au profit d’un avenir où l’espérance collective est encore permise.

 

Laurent Bertoletti, Philippe Denormandie, médecins et  Jérémie Sécher, directeur d’hôpital.