Contexte
Le troisième constat est un financement de la ville et de l’hôpital obsolète qui oppose inutilement soins de ville et prise en charge hospitalières et néglige le parcours des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées.
Alors que la continuité des parcours est essentielle pour la qualité et la sécurité des soins, les financements sont alloués en silo, avec autant de règles spécifiques que d’acteurs de l’offre de soins.
En santé mentale, le patient sera vu par un praticien payé à l’acte en ville, sans notion de responsabilité populationnelle. En établissement, à l’opposé, le financement reposera essentiellement sur une dotation populationnelle censée correspondre aux besoins de santé publique. Entretemps, le patient sera passé par des urgences psychiatriques, qui existent principalement en dehors des établissements de santé mentale et répondant à une autre logique de financement. À sa sortie, il aura peut-être besoin d’un suivi psychologique qui, malgré les progrès certains de la prise en charge par l’assurance maladie, reposera principalement sur sa complémentaire santé.
Et encore ce cas qui cumule au moins cinq modes de financement différents est-il simple, car aucune prise charge sociale n’est venue s’y mêler.
Le rapport Charges et produits pour 2025 de l’assurance maladie a ainsi souligné l’indispensable coordination entre ville, hôpital et médico-social, mais en s’arrêtant à mi-chemin, sans ouvrir la question du financement au parcours. Il a en outre pointé plusieurs secteurs d’activité médicale de ville dont la marge opérationnelle moyenne, supérieure à 15%, interroge. Pourtant, la réforme du financement de la radiothérapie épargnerait dans un premier temps les cabinets de ville. Elle serait appliquée dans les hôpitaux, où la marge assurément n’est pas à ce niveau.
Et chaque année, le comité d’alerte dresse le constat alarmant d’un dérapage des soins de ville, par inflation des actes et des indemnités journalières, ou non-atteinte des objectifs d’économie sur le médicament. Et chaque année, qui paie ? Le seul secteur du système de santé vraiment régulé, où les mises en réserve sonnent et trébuchent, le secteur public hospitalier.
Nos propositions
Une convergence progressive des modes de financement des soins de ville avec celui des EPS et ESMS. De même que le financement à l’activité est régulé à l’hôpital il doit l’être en ville. De même que les dotations populationnelles se multiplient à l’hôpital, une part de capitation doit être introduite en ville. Et puisque des mises en réserve existent sur les sous-objectifs des établissements et du FIR, de telles mises en réserve doivent être instaurées sur le sous-objectif soins de ville.
