Rapport Larcher 10 avril 2008

La gravité de la situation de l’hôpital appelle des décisions claires et énergiques

Pour le snch , le service public doit évoluer pour garantir son avenir.

Pour le snch, l’hôpital doit se doter de nouveaux outils de management pour retrouver des marges de manœuvre. Le service public hospitalier doit refuser de devenir  un service public « peau de chagrin », progressivement enfermé dans ce que les autres ne veulent pas faire.

Pour le snch, l’hôpital doit sortir de la nasse. La nasse des corporatismes. La nasse d’une défense passéiste. La nasse des compromis illisibles.  Pour assurer sa promotion, il doit être en mesure de recruter et de garder ceux qui prennent des risques, ceux qui s’engagent et font bouger les lignes.

Les propositions du rapport Larcher portent une ambition incontestable pour l’hôpital.

Plusieurs orientations du rapport Larcher peuvent être saluées sans réserve :

- la création d’une régulation de l’accès aux urgences ;

- la recherche d’une garantie de l’accès aux soins en secteur 1 dans chaque territoire et au sein de chaque spécialité ;

- le renforcement du Conseil Exécutif transformé en Directoire ;

- l’introduction d’une part variable de rémunération pour les médecins ;

- la promotion, sur la base du volontariat et à partir d’incitatifs, de communautés hospitalières de territoires ;

Force est de constater que plusieurs propositions du rapport sont très proches de celles formulées par le snch lors de son audition (cf. le document « Manager l’hôpital, maintenant !).

Mais le rapport ne va pas assez loin sur le pilotage et l’efficience.

En terme d’efficience, la part variable de rémunération ne peut être optionnelle pour les praticiens hospitaliers.  Il sera impossible de mettre l’hôpital dans une logique de productivité en ne faisant pas évoluer le mode de rémunération de l’essentiel des praticiens hospitaliers.

D’autre part, le rapport ne crée pas la possibilité pour le Directoire de remettre un praticien à la disposition du CNG au terme d’une procédure de désaffectation. Comment rompre dès lors avec la situation d’impunité que dénonçait le président de la République dans le discours de Bordeaux (« Je sais que dans un hôpital tout le monde peut dire non ») ? Cette omission est la lacune essentielle du rapport.

La situation financière catastrophique dans laquelle s’enfoncent beaucoup d’établissements de santé impose un renforcement sans précédent du pilotage de l’hôpital. Les compromis boiteux d’autrefois ne sont plus adaptés à la situation.

Les deux conditions posées par les directeurs d’hôpitaux pour relever le défi de la réforme.

1ère) Le pilotage de l’hôpital doit sortir clairement renforcée de la réforme.

Une clarification des responsabilités au sein du Directoire devra être précisée. Qui est responsable ? De quoi ? Qui décide ?

Le parallélisme des formes auquel s’attache le rapport entre la nomination du directeur et celle des praticiens hospitaliers n’est pas recevable. Ni intellectuellement – il y a un seul directeur et des dizaines voire des centaines de PH – ni au regard des orientations du discours de Bordeaux du président de la République.

La procédure de nomination du directeur devra être examinée attentivement. Pour le snch, le rôle de la commission nationale paritaire devra être impérativement préservé afin de se prémunir du risque de clientélisme dans les nominations. La nomination du directeur par le ministre est seule à même de garantir son indépendance par rapport aux influences locales. Un directeur fort, représentant de l’intérêt général, capable de tenir bon sur des choix courageux ne peut être le « secrétaire général » du Conseil de surveillance.

2ème) La reconnaissance de la fonction de direction - son importance, sa lourdeur et sa complexité - doit être améliorée.

• Les directeurs adjoints doivent être bénéficiaires de la réforme.

Un homme seul ne peut rien. Les directeurs adjoints des hôpitaux ne peuvent être tenus à l’écart de ce défi. Une part variable de rémunération ambitieuse, fondée sur un management par objectifs, doit être instituée.

De même, une part variable doit également être créée pour tous les cadres de l’hôpital. Le snch regrette que le rapport ne fasse pas mention des cadres.

Enfin, les directeurs adjoints doivent être représentés au sein du Directoire. Ils ont une expertise que le directeur général et les responsables de pôles ne possèdent pas. Cette expertise est indispensable pour éclairer les décisions.

• La revalorisation du corps est une condition de l’ouverture

Le snch est favorable à une ouverture maîtrisée du corps de direction. Celle-ci est un facteur important d’enrichissement et de diversité. Ainsi, neuf emplois du corps sont d’ores et déjà à la discrétion du gouvernement. Ainsi, celle-ci est prévue dans le statut des directeurs depuis 2005. Mais elle n’est pas mise en œuvre. Les hauts fonctionnaires des deux autres fonctions publiques et les cadres du privé ne souhaitent pas venir se frotter à une fonction dont les responsabilités sont considérables, les prérogatives sont incomplètes et la reconnaissance matérielle reste très insuffisante.

• L’ouverture a pour corollaire la création de nouvelles passerelles.

La reconnaissance nouvelle dont la profession doit bénéficier passe également par de nouvelles passerelles dans les grands corps de l’Etat. Le gouvernement doit tirer toutes les conséquences du grand corps du management public qu’il a l’opportunité de créer. Les directeurs d’hôpitaux sont prêts à bouger mais pas tout seuls. Tel était l’engagement du président de République dans le discours de Bordeaux.

Pour le snch , le rapport Larcher ne doit pas être une occasion manquée

Le snch attend avec vigilance les orientations du président de la République

Personne en charge du dossier :
Philippe El Saïr

Tél. 01 42 34 81 01