Les hospitaliers ne se sont pas saisis des outils créés par la loi HPST

Depuis des mois le smps alerte les pouvoirs publics sur le déficit d'accompagnement de la réforme, qui décourage même ses partisans. Le récent rapport des députés Christian Paul et Jean-Marie Rolland confirme son analyse. Sur le terrain, la mise en œuvre de la loi piétine ou est souvent de simple forme. La myriade de CHT annoncée par les pouvoirs publics n'est qu'un village Potemkine.

Comment faire échouer une réforme fondamentale ?

Une réforme de la santé ambitieuse doit s'appuyer sur trois acteurs : la tutelle, l'encadrement et les médecins. Pour transformer le système, deux au moins de ces trois acteurs doivent œuvrer dans le même sens, idéalement les trois. Or aucun n'est en état de le faire.

L'opposition médicale n'était pas inévitable. En accélérant la prise de décision, HPST pouvait séduire les jeunes médecins, plus avides d’efficacité que de pouvoir. En transférant les compétences des CME à leurs présidents, elle pouvait convaincre ces derniers. Cela n'a pas été le cas. Il fallait alors redistribuer les cartes. Le choix de reporter à plusieurs reprises l'élection des CME maintient en place des opposants à la loi.

Les ARH avaient fait la preuve de leur efficacité. Les ARS auraient pu être bâties sur le même modèle, en administration de missions légères et réactives. C'est ce que demandait notre syndicat. Il a été décidé d'en faire des monstres administratifs, regroupant des entités hétérogènes et pléthoriques. Ecrasées sous leur propre poids, engluées dans des problèmes de gestion interne, elles se sont éloignées du terrain et sont dans l'incapacité de jouer un rôle moteur. Après six mois de préfiguration et un an d'existence, l'excuse de la mise en place est de moins en moins crédible. Le constat de l'erreur d'appréciation s'impose.

L'encadrement ne demandait qu'à s'engager dans la reforme. Les corps de direction lui étaient majoritairement favorables. Les cadres ont été séduits par la démarche initiée par la mission de Singly et prolongée par le protocole de février 2010. Tout cela relève du passé.
Les promesses n'ont pas été tenues. Pire : elles ont été remplacées par des actes de défiance, à l'instar de l'instruction DGOS-DGFIP. Le résultat est un malaise de plus en plus prégnant, un attentisme généralisé, un détachement grandissant vis-à-vis d'HPST.

Un contraste cruel avec la reforme de 2003-2005

Il peut sembler paradoxal que la nouvelle gouvernance et la T2A aient bénéficié d'un vaste consensus, alors qu'HPST, qui en est la continuation, suscite si peu d'adhésion.

La raison est simple : en 2003 tous les engagements pris ont été tenus, dans un délai très court. Et la réforme s'est accompagnée d'un discours et d'actes rendant leur fierté aux hospitaliers.

La fonction publique hospitalière servait de laboratoire à la modernisation de l'emploi public avec la mise en place de l'évaluation et de la part variable. Les contrôles pesant sur les établissements diminuaient. Le service public était invité à partir à la reconquête des patients qui l'avait quitté, avec l'aide du plan hôpital 2007.

Cette stratégie a réussi. L'hôpital est devenu plus réactif, plus gestionnaire, plus attractif. C'est à cela qu'il doit ces succès actuels : renforcement de l'activité au détriment des cliniques, développement de l'ambulatoire, réduction des déficits.

Il ne faut pas que le marasme actuel finisse par les remettre en cause.

Que faire ?

Pour le smps, il faut mettre de la cohérence dans la politique ministérielle, lui donner du sens, faire confiance au terrain, encourager l'innovation.

1) La nécessaire cohérence.

Les manageurs de santé en ont assez des injonctions contradictoires, des effets d'annonce, des multiples chantiers qui s'ouvrent sans jamais être fermés.

Le ministère doit s'attacher avant tout à tenir les engagements qu'il avait pris. Avant de lancer de nouvelles missions, il doit donner suite aux multiples rapports qu'il a déjà commandés et reçus.

Surtout, il doit mettre le dispositif réglementaire et statutaire en cohérence avec la logique de la T2A et d'HPST. Pour ne citer qu'un exemple, il est inadmissible que les propositions statutaires faites par la DGOS pour les DH soient contre-incitatives en matière de coopération sanitaire.

2) Donner du sens.

Depuis des mois le discours ministériel à l'attention des personnels de santé se décline sur deux registres : la crise financière et le bâton. A satiété il est répété que l'équilibre des finances doit être rétabli sous peine de sanctions individuelles ou collectives. Ce discours ne passe plus.

Les fonctionnaires hospitaliers ne sont pas des irresponsables. Ils sont conscients qu'ils doivent économiser les deniers publics. Mais il constate que les 500 millions d'euros de déficit des établissements de santé sont peu de chose par rapport aux 20 milliards de déficit de la Sécurité Sociale et aux 140 milliards de déficit de l'État (chiffres 2009). Ils en ont assez d'être cloué au pilori sur un sujet où d'autres font bien pire.

Surtout, s'ils acceptent les contraintes financières, ils refusent d'en faire l'alpha et l'oméga de leurs actions. Leurs vocations est de soigner. Ce qu'ils attendent c'est un discours clair et ambitieux sur l'amélioration des prises en charges.  Ce qu'ils réclament c'est que ces objectifs soient compatibles avec la rigueur qui est imposée.

3) Faire confiance au terrain.

Les manageurs de santé ont à cœur d'appliquer les réformes ministérielles et de mettre en œuvre la stratégie définie avec leur tutelle et leur conseil de surveillance. Ils acceptent d'être jugés sur leurs résultats, mais ils attendent en retour de bénéficier de la confiance de leur administration.

Il faut réduire les contrôles à priori. Le maintien, de textes réglementaires sur les effectifs de certaines spécialités (réanimation...), n’est pas cohérent avec les responsabilités sur la qualité des soins conférées aux présidents de CME et aux directeurs des soins.

Les ARS doivent se concentrer sur la partie stratégique de leur mission. Cela implique dans l'idéal de revenir à des administrations de mission. A minima leurs effectifs doivent être sérieusement réduits.

4) Encourager l'innovation.

Les établissements de santé ont pour double particularité d'évoluer dans un secteur fortement concurrentiel et d'avoir des recettes très majoritairement liées à leur activité.

Aucun autre  secteur de la fonction publique n'est dans cette situation. Le seul qui l'était, la Poste, a été autonomisé et partiellement privatisé au nom de l'impératif de souplesse.

Pour le smps un service public n'a pas de raison d'être privatisé pour être efficient et concurrentiel. Par contre, il a besoin de bénéficier de souplesse. Cessons d'imposer aux établissements de santé des règles inadaptées calquées sur le fonctionnement de l'État.

Les établissements doivent pouvoir mener des expérimentations dans leurs modalités de gestion. Le statut de la fonction publique hospitalière doit se singulariser en permettant une meilleure reconnaissance de l'engagement des personnels.

Le smps défend un service public de santé dynamique et novateur

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