janvier 2011 - H P S T

La réunion de négociations statutaires prévues mardi 25 janvier a été annulée. Une nouvelle touche dans un tableau qui se dessine de plus en plus nettement : celui d’une réforme oubliée.

Une réforme qui n’est pas accompagnée

Pour qu’une réforme de la santé réussisse, il faut que le million d’agents de la fonction publique hospitalière y adhère. Cela n’est possible que si la majorité des  manageurs en sont les avocats.

D’où peut venir le soutien à HPST ?

Pas du mandarinat ou du syndicalisme médical le plus souvent conservateur. Durant les débats de la loi il a assez fait entendre sa fureur. Il aurait pu venir d’une génération de médecins prêts à jouer le jeu de la reconnaissance selon l’activité. Mais les mesures susceptibles de les motiver ont été sabotées : contrat de praticien clinicien limité dans sa durée et conditionné à une inscription au CPOM, possibilité pour les libéraux d’exercer en secteur 1 à l’hôpital laissée sans suite, décret sur les CGS en retrait par rapport au droit positif …

Il venait d’une grande partie des cadres et des directeurs. Les premiers avaient adhéré aux préconisations de la mission de Singly. Les seconds avaient été séduits par un discours clarifiant la ligne managériale de nos établissements.

Cet élan est aujourd’hui retombé. Les uns et les autres sont déçus par l’accumulation des promesses non tenues et une application réglementaire volontairement restrictive. L’inanité des propositions qui leurs sont faites, le blocage des négociations interministérielles leur prouvent chaque jour un peu plus l’absence de reconnaissance  des pouvoirs publics à leur égard.

Pire, l’accumulation irraisonnée des mesures de contrôle sur leur gestion (décret sur les emprunts, instruction DGOS/DGFIP…) les convainc que leur administration ne leur fait pas confiance.

Comment le ministère de la Santé peut-il espérer un soutien de directeurs et de cadres qui ne se sentent ni reconnus, ni respectés, ni considérés ?

Un paysage sanitaire immobile

Le circuit décisionnel au sein des établissements a été clarifié. Les compétences des chefs d’établissement sont considérablement renforcées. On n’entend plus sur ce sujet les adversaires de la réforme qui prédisait un directeur sans pouvoir, ni les Cassandre qui annonçaient une arrivée massive des contractuels à la tête des hôpitaux.

Le problème est que cette capacité d’action n’est pas utilisée par les pouvoirs publics. La dimension territoriale d’HPST, un des points forts de la réforme, n’est pas mise en œuvre.

Dès l’origine, le smps, tout en soutenant la création des ARS au nom de la nécessaire articulation entre la ville et l’hôpital, a dit ses réserves concernant leur taille. Il prônait qu’elles restent des administrations de mission, comme les ARH, qui avaient montré leur efficacité et leur réactivité.

Nous n’avons pas été entendu et le résultat est là : les ARS sont engluées dans la gestion de leurs problèmes internes. Pendant ce temps, la restructuration du paysage sanitaire est au point mort. Les pouvoirs publics peuvent se payer de mots et aligner des listes de CHT. Les acteurs de terrain savent que bien souvent il ne s’agît que de faux-semblant.

Rares sont les CHT qui fonctionnent réellement. Certaines d’entre elles sont d’ores et déjà en train de se déliter faute de soutien. La plupart ne sont que des coquilles vides destinées à le rester.

Ce constat d’échec dans la territorialisation des hôpitaux n’est malheureusement compensé par aucune évolution favorable, ni dans le secteur médico-social, ni dans la coordination de la médecine de ville. Les filières de santé relèvent du discours plus que de la réalité. Au contraire, la désertification du tissu médical continue de se développer, frappant en priorité les régions déjà défavorisées. L’inégalité dans l’accès aux soins, que la Sécurité Sociale avait supprimée est en train de réapparaître. Simplement cette inégalité n’est plus financière mais géographique.

L’excuse longtemps avancée des « préfigurations » ne vaut plus. La gestion territoriale de la santé est moins efficace qu’à l’époque des ARH. Et les acteurs de santé n’ont trop souvent plus d’interlocuteur présent et réactif.

Un objectif d’équilibre de moins en moins crédible

Le président de la République a fixé un objectif de retour à l’équilibre des hôpitaux publics en 2012. Or les conditions de réussite disparaissent les unes après les autres.

La rationalisation du paysage sanitaire via les CHT n’est plus à l’ordre du jour. Le financement de la hausse de l’activité par les seuls hôpitaux publics via le gel des crédits MIGAC et des clefs de répartition de plus en plus défavorables pèse sur leurs recettes. La revalorisation non financée du statut des infirmières grève leurs dépenses de plusieurs centaines de milliers d’euros par an à partir de 2011.

Alfred Sauvy soulignait que les difficultés stimulent les entreprises et donc leurs sont bénéfiques. Mais il ajoutait qu’à partir d’un certain seuil elles deviennent contreproductives car elles créent une désespérance qui aboutit à une démotivation.

L’hôpital public est dans cette situation. Il peut revenir à l’équilibre sans restructuration du paysage sanitaire, ou malgré un ONDAM à 2,9%, ou en assumant une revalorisation salariale non financée. Mais quand ces trois contraintes se cumulent, plus personne n’y croit.

Et quand s’y ajoutent des sanctions iniques comme au CHU de Dijon, l’incompréhension s’ajoute au doute. Qui croira à l’efficacité pédagogique d’un système où des erreurs sur une trentaine de dossiers d’une valeur totale de quelques milliers d’euros peuvent déboucher sur des pénalités se chiffrant en millions d’euros ?

L’absence de volonté politique

Au-delà des imperfections de la loi, le principal problème de la réforme HPST est qu’elle n’est plus portée par une volonté politique depuis au moins six mois. Pendant ce temps, les conservateurs de tous poils en profitent pour mener leur travail de sape.

Conservatisme des administrations de tutelle qui multiplient les dispositifs de contrôles pour annihiler la liberté d’action conférée aux établissements.

Conservatisme de la fonction publique d’Etat qui ne supporte pas l’idée d’une fonction publique hospitalière différente, plus novatrice et qui ne soit pas systématiquement moins rémunérée qu’elle.

Conservatisme des adversaires locaux de la loi, qui multiplient les obstacles aux réorganisations et maintiennent les anciennes pratiques sous une application de façade des textes. La lettre d’HPST est sauve, l’esprit est absent.

Sans le retour rapide d’une vraie volonté réformatrice, ces conservatismes auront raison de l’essentiel de la loi. Les acquis d’HPST se résumeront à peu de chose par rapport aux ambitions affichées et aux efforts déployés.

La grande réforme sanitaire du quinquennat s’achèvera en comédie shakespearienne : beaucoup de bruit pour rien.

Pour le smps, le glas d’HPST commence à sonner

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