Pour la restauration de l'État de droit
Les abus dénoncés de longue date en matière de contrôles de facturation dans les établissements de santé ont fini par trouver un écho parmi les élus parlementaires.
Absence de séparation des pouvoirs, rétroactivité des normes, bafouement de la procédure contradictoire, non proportionnalité des faits et des sanctions : il en aura fallu des atteintes manifestes à l'État de droit, pour qu'enfin une réaction se produise.
Pour rétablir une confiance dans le légitime système de surveillance et de contrôle de la qualité du codage et de la facturation, le smps préconise la mise en place de quelques principes clés :
1. Instruire équitablement, à charge et à décharge
Il est inéquitable de ne cibler que les séjours dont le relevé statistique laisse à penser qu'ils ont été sur codés. En dehors de fraude délibérée, il est évident que les établissements sont tout autant pénalisés par des sous-codages que par des sur-codages.
L'application d'un contrôle non ciblé permettrait sans inéquité, dès lors que l'échantillon est suffisant, de faire des projections des séjours sur codés et sous codés, et ainsi d'établir un solde, reflet de la qualité du codage et de ses incidences réelles en matière de facturation.
2. Instaurer un cycle de contrôle respectueux des acteurs médicaux et administratifs
Le cycle production de normes - contrôles - sanctions est aujourd'hui incompatible avec le fonctionnement réel des établissements, et son biorythme : analyse des nouveautés - adaptation des outils et des pratiques - évaluation - corrections.
Des établissements se voient reprocher de ne pas avoir appliqué au 1er janvier n des pratiques condamnées dans un précédent contrôle dont le rapport est paru... le 28 décembre n-1 !
Pour remettre à l'endroit le cycle du contrôle, le smps préconise de mettre en œuvre un cycle adapté aux réalités d'application :
• au 1er janvier de l'année n : établissement d'un guide de contrôle, d'une grille de contrôle en précisant les critères d'application.
• dans les 3 mois : organisation d'échanges avec les professionnels, notamment médecins DIM, sur les modalités d'applications de cette grille de contrôle. Les questions/réponses sont publiées sur un forum.
• au 1er avril de l'année n : les établissements disposent de 3 mois pour adapter les outils et communiquer auprès de chaque praticien.
• A partir du 1er juillet de l'année n+1 : les contrôles effectués sont réalisés sur les séjours débutés au plus tôt le 1er juillet de l'année n.
3. Sécuriser les décisions prises lors d'un contrôle
Il arrive qu'un système de codage accepté par les inspecteurs une année soit remis en cause l'année suivante par une autre équipe.
Le smps propose qu'il soit impossible de changer d'interprétation, sauf évolution de la nomenclature nationale sur les actes concernés.
Le smps fait des propositions concrètes pour des contrôles équitables
En charge du dossier :
Délégation nationale
Tél : 01 40 27 52 21
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Paris, le 21 mars 2011
